Ngày

Can thiệp lần

Vấn đề liên quan đến thuốc

Ý kiến tư vấn của người làm công tác DLS

Ý kiến của người kê đơn

Thuốc can thiệp

□ Đồng ý

□ Không đồng ý.

Lý do:

 Khoa:

Thuốc can thiệp

□ Đồng ý

□ Không đồng ý.

Lý do:

 Khoa:

Thuốc can thiệp

□ Đồng ý

□ Không đồng ý.

Lý do:

 Khoa:

Thuốc can thiệp

□ Đồng ý

□ Không đồng ý.

Lý do:

 Khoa: